Midjemåttets ekonomiska konsekvenser

För bara några år sedan publicerade den ansedda tidskriften The New England Journal of Medicine en uppmärksammad prognos: varannan amerikan riskerade att ha fetma år 2030. Den kollektiva viktuppgången såg ut att fortsätta i snabb takt. Men någonting hände – kurvan började krökas. Framtiden såg plötsligt ljusare ut.

Det som troligen har fått den galopperande fetmaepidemin att bromsa är de nya viktminskningsmedicinerna, skriver författaren och Oxfordekonomen Daniel Susskind i en artikel i brittiska The Times. Han beskriver det som ett ”epokavgörande ögonblick” och ett tekniskt genombrott som kan hjälpa den miljard människor som lever med allvarlig övervikt – och samtidigt minska de ekonomiska konsekvenserna.

Inom sjukvården, och bland dem som bekostar den, är perspektivet ett annat. Där betraktas obesitas som en sjukdom bland många. Nya läkemedel ställs mot individens lidande och mot kostnaden här och nu, inte mot makroekonomiska vinster på sikt.

I Sverige pågår just nu förhandlingar mellan regionerna, den danska läkemedelsjätten Novo Nordisk och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Myndigheten ska avgöra om, och för vilka, Wegovy ska subventioneras. Beslut väntas inom kort.

Hälsoekonomin – när liv blir kalkyl

När samhället fattar beslut om vilka behandlingar som ska finansieras eller hur trafiksäkerhet ska vägas mot hastighetsgränser används hälsoekonomiska modeller.

– Det handlar om att applicera nationalekonomens verktyg på hälsorelaterat beteende och betrakta hälsa som en del av humankapitalet, säger Kristian Bolin, professor i hälsoekonomi vid Göteborgs universitet.

Kristian Bolin har nyligen deltagit som expert i en statlig utredning om folkhälsopolitiken. En av slutsatserna var att staten ofta underskattar den långsiktiga avkastningen av att investera i folkhälsa. Kostnaderna är synliga här och nu, vinsterna realiseras senare.

Ett makroekonomiskt slukhål

För nio år sedan levde omkring 1 miljon svenskar med obesitas. I dag är de omkring 1,4 miljoner, enligt Folkhälsomyndigheten. En prognos från organisationen World Obesity Federation bedömer att siffran riskerar att tredubblas till 2060, på samma sätt som den har tredubblats sedan 1980-talet.

Det är ett globalt folkhälsoproblem. I OECD-länderna väntas övervikt skörda 92 miljoner liv fram till 2050 och minska medellivslängden med tre år.

– Just obesitas är alltså ett oerhört stort problem och förekomsten stiger. Det är svårt att överblicka de långsiktiga konsekvenserna, säger Kristian Bolin.

Han pekar på två särskilt allvarliga aspekter: den breda paletten av följdsjukdomar och att många insjuknar tidigt i livet.

– Det sticker ut. Följdsjukdomarna är många och prevalensen, alltså förekomsten, är hög bland unga. Det gör att konsekvenserna ackumuleras över tid, fortsätter han.

Följdsjukdomarna som är förknippade med obesitas är bland annat cancer, hjärt-kärlsjukdomar, stroke och diabetes. Tillsammans med följdsjukdomarna kostar obesitas och övervikt vården 17 miljarder kronor per år, enligt en rapport från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE.

– Det är vad sjukvården betalar för behandling av obesitas och för cancerdiagnoser, hjärt-kärlsjukdomar och andra sjukdomar och tillstånd som är kopplade till högt BMI, säger Katarina Steen Carlsson, docent i hälsoekonomi vid Lunds universitet och en av rapportförfattarna.

Men det är framför allt inte vården som drabbas ekonomiskt när människor lever med övervikt och obesitas. Om de indirekta kostnaderna räknas in, såsom sjukfrånvaro, förtidspensionering, förtida död och det produktionsbortfall som följer, stiger samhällskostnaden till omkring 80 miljarder kronor. När dessutom den psykiska ohälsan som ofta drabbar personer med övervikt och obesitas inkluderas, uppgår kostnaden till 92 miljarder kronor, enligt IHE:s beräkningar.

– Svenska studier visar ett tydligt samband mellan förekomst av obesitas och ökad sjukfrånvaro. Produktionsförlusterna påverkar individen, arbetsgivaren och samhällsekonomin i stort, säger Katarina Steen Carlsson.

IHE:s rapport togs fram på uppdrag av Novo Nordisk, som har ett intresse av att få medicinen godkänd av TLV. Men när Folkhälsomyndigheten gör egna beräkningar hamnar kostnaden ännu högre: 125 miljarder kronor för 2023. OECD bedömer att övervikten i samhället tynger bnp med drygt 2 procent, och att andelen kan stiga till 3,3 procent i takt med att förekomsten ökar och produktiviteten påverkas.

Kroppens biologiska motstånd

Obesitas är i grunden inte ett ekonomiskt problem, utan en sjukdom som många människor kämpar med hela sina liv. För att förstå varför de nya medicinerna uppfattas som så revolutionerande behöver man förstå hur sjukdomen fungerar, berättar Ylva Trolle Lagerros, obesitasläkare och professor i kardiovaskulär prevention vid Karolinska institutet.

– I grunden kämpar vi mot vår egen hjärna. Om den signalerar: ”Nämen, du kan inte avstå från mat nu. Du svälter!” Ja, då är det svårt att stå emot, säger hon.

Vårt ätande styrs av tre system. Det första handlar om jakten på belöning, att få i sig energi när den finns. Det är det som kallas det hedoniska systemet.

– Hjärnan triggar oss att välja det som är lite sötare, lite fetare och ta det där som ligger framme. Det är en enormt fiffig strategi, givet att vi är en stenåldersmänniska. I en miljö med begränsad tillgång till mat var det en överlevnadsfördel. I dagens samhälle, med ständig tillgång till energität, näringsfattig och lättäten mat, får det andra konsekvenser.

Det andra systemet är det homeostatiska. Det ska se till att kroppen får i sig tillräckligt med energi för att vikten ska hållas stabil. Varje person verkar ha en så kallad set point – en biologisk jämviktspunkt. Kroppens egna hormon GLP-1 är en del av denna reglering och bidrar till att aptiten dämpas när energibehovet är täckt, så att vikten hålls kring den individuella set pointen.

– Om du blir magsjuk går du ner i vikt. Men några dagar senare är vikten vanligen tillbaka. Eller om du äter tre julbord i rad väger de allra flesta snart som vanligt igen, säger Ylva Trolle Lagerros.

Men det är här problemet uppstår. När en person väl har gått upp i vikt verkar också set pointen förskjutas. Kroppen nöjer sig inte förrän den får i sig tillräckligt med energi för att försvara den nya vikten – även om den är sjukligt hög. Oavsett hur motiverad någon är att äta mindre kommer hungern att arbeta mot den nya nivån när den väl har etablerats.

– Motivationen finns där hos alla med obesitas, och det finns faktiskt studier som visar att motivation inte kan prediktera hur bra det går i viktarbetet. Det räcker inte när biologin motarbetar förändringen, säger hon och fortsätter:

Det tredje systemet är de exekutiva funktionerna – självkontroll och viljestyrka.

– Det är tyvärr det svagaste systemet.

GLP-1-läkemedlen påverkar just aptitregleringen. De förstärker mättnadssignalerna och gör att kroppen nöjer sig med mindre energi. För många innebär det en biologisk hjälp som tidigare saknats.

Vem ska prioriteras?

På TLV förbereds ett beslut som väntas komma vilken vecka som helst. Beslutet har skjutits upp flera gånger, men enligt personer med insyn är det nu nära. Myndigheten styrs i grunden inte av makroekonomiska vinster, även om sådana skulle kunna vara betydande i det här fallet.

Det avgörande är om en patients förväntade livslängd och livskvalitet förbättras tillräckligt för att motivera kostnaden. Om behandlingen innebär att andra kostnader minskar, inom sjukvården eller hos kommunerna, räknas det in som en positiv effekt av den nya behandlingen. Av etiska skäl ingår däremot inte produktivitet i kalkylen. Bedömningen vilar i stället på tre principer, berättar Douglas Lundin som är doktor i nationalekonomi och chefsekonom på TLV.

– Det är människovärdesprincipen, som innebär att ingen ska diskrimineras, behovs- och solidaritetsprincipen, som tar hänsyn till hur svår sjukdomen är, och kostnadseffektivitetsprincipen, säger han.

För att avgöra om en medicin är kostnadseffektiv måste hälsoekonomerna omvandla människors liv, hälsa och lidande till samma valuta som kostnaden för medicinen: alltså till kronor och ören. Det innebär i praktiken att mänskligt liv och lidande ges ett ekonomiskt värde.

– Då använder vi ett mått som heter kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, säger Douglas Lundin.

Kvalitetsjusterade levnadsår beräknas genom att skatta hur mycket en sjukdom eller ett tillstånd minskar livskvaliteten. Ett år med full hälsa räknas som 1, medan död räknas som 0. I undantagsfall, vid väldigt svåra tillstånd, kan värdet vara negativt – när livskvaliteten bedöms som sämre än döden.

– Anta att en person har en livskvalitet på 0,5 till följd av sin sjukdom. Om en behandling höjer den till 0,7 innebär det en vinst på 0,2 QALY per år. Det är den förbättringen vi mäter.

Hälsoekonomer på Trafikverket gör mer krassa nyttomaximerande analyser när de bedömer om en hastighetsgräns bör höjas eller sänkas. I sådana analyser värderas ett människoliv till omkring 45 miljoner kronor. För TLV finns inga officiella gränser för vad ett mänskligt levnadsår i full hälsa får kosta, men när kostnaden närmar sig 500 000-1 000 000 kronor betraktas behandlingen ofta som dyr.

– Ju svårare en sjukdom är, desto högre kostnad är samhället berett att acceptera för en viss hälsovinst, säger Douglas Lundin.

När hälsoekonomer väger sjukvårdskostnader mot hälsovinster är det svårt att få kalkylen att gå ihop om de nya läkemedlen ska erbjudas till alla med obesitas. Forskare vid University of Chicago har beräknat vad det skulle kosta det amerikanska Medicaresystemet att inkludera GLP-1-läkemedel i läkemedelsförmånen för obesitasbehandling. Deras slutsats är att läkemedelskostnaderna vida överstiger de direkta sjukvårdskostnaderna för obesitas inom Medicaresystemet.

Om även effekter på arbetsutbud och produktivitet räknas in, att fler arbetar, sjukfrånvaron minskar och färre förtidspensioneras, förändras kalkylen avsevärt. Fram till 2013 tog TLV hänsyn till sådana produktivitetsvinster. I dag anses det strida mot människovärdesprincipen, eftersom alla ska värderas lika oavsett arbetsförmåga.

Att bara se till hälsovinsterna är ett misstag, menar nationalekonomer som Daniel Susskind. Ser beslutsfattarna i stället den makroekonomiska potentialen, möjligheten att öka bnp genom att erbjuda medicinen brett, kan satsningen motiveras på samma sätt som med AI eller försvar, menar han.

En sådan syn kan vara nödvändig för att motivera att alla med obesitas ska erbjudas behandling. Samtidigt är kostnadsbilden dramatisk. Skulle den rullas ut till alla svenskar med för stort midjemått spräcker det hela medicinbudgeten.

– Det skulle bli en mycket stor kostnadsförändring, en läkemedelsbudget som spränger de ramar som hälso- och sjukvården arbetar inom i dag. Om alla de 1,4 miljoner människor i Sverige som har obesitas skulle behandlas, motsvarar det kostnader i nivå med hela läkemedelsnotan i dag, säger Katarina Steen Carlsson på IHE.