Jättarnas kamp: Vem kan banta världen snabbast?

År 1920 fick August Krogh Nobelpriset i fysiologi eller medicin för hans upptäckt av en särskild mekanism som reglerar blodströmmen genom kapillärerna. Ett par år senare under en föreläsningsturné i USA övertygade hans diabetessjuka fru Marie, som också var läkare, honom att åka till Toronto där tre forskare just lyckats tillverka aktivt insulin. August Krogh fick då deras tillstånd att tillverka insulin i Norden med förbehållet att vinsterna från försäljningen skulle gå till forsknings- och humanitära syften.

Efter parets hemkomst till Danmark övertygade Marie forskaren Hans Christian Hagedorn och farmaceuten August Kongsted att tillsammans med maken grunda Nordisk Insulinlaboratorium. Ägandeformen blev i en stiftelse givet ändamålet. År 1923 lyckades de erbjuda diabetespatienter behandling med insulin, något som blev starten på en serie av innovationer inom proteinbaserade behandlingar mot kroniska sjukdomar. Diabetes var inte lägre en dödsdom.

Ett par år senare startade två tidigare anställda vid namn Harald och Thorvald Pedersen ett konkurrerande bolag, Novo Terapeutisk Laboratorium. Det bolaget börsnoterades 1974 och 1989 gick de båda konkurrenterna i stället samman och bildade det som i dag är Novo Nordisk. Huvudägare än i dag är den filantropiska stiftelsen Novo Nordisk Fonden via Novo Holdings.

Från insulin till global läkemedelskoncern

Genom åren innan samgåendet hände förstås en hel del. År 1969 byggdes anläggningen i Kalundborg som än i dag är världens största insulinfabrik. Insulinet förädlades, diabetessjukhus startades, tillväxthormoner togs fram och andra läkemedel utvecklades.

Fram till 1985 injicerades insulinet med en spruta, men utvecklingen av Novo Pen gjorde att patienter själv på ett mycket enklare sätt kunde dosera och än i dag är den designen en viktig komponent i Novo Nordisks sortiment.

I utvecklingen av läkemedel genom fermentering upptäcktes också ett enzym som kom att bli basen för tvättmedel. Det lade grunden för en verksamhet vid namn Novozymes som knoppades av år 2000 på Köpenhamnsbörsen.

I dag omfattar verksamheten områden som tillväxthormoner, hemofili och alzheimer för att nämna några vid sidan av kärnverksamheten inom diabetes och obesitas.

För just inom obesitas, eller fetma, som över 800 miljoner människor lider av har Novo nått en stark position.

Upptäckten med en behandling mot obesitas är ett mycket stort medicinskt genombrott. Drygt 100 år efter att August Krogh fick Nobelpriset är Lotte Bjerre Knudsen, forskare och vetenskaplig chefsrådgivare på Novo Nordisk och en av pionjärerna inom GLP-1-utveckling, en kandidat till att få Nobelpriset i medicin.

Hon har arbetat i över 20 år med utvecklingen av en syntetisk glukonagonliknande peptid-1-molekyl (GLP-1). Det är ett tarmhormon som stimulerar insulinfrisättning och minskar aptiten, vilket leder till långsiktiga viktnedgångar. Det började med Victoza och liraglutid som verksam substans för behandling av typ-2-diabetes, men sedermera också obesitas.

Men det dröjde till 2017 när semaglutid användes som diabetesmedicin med läkemedlet Ozempic som genombrottet inleddes. Det är en mer kraftfull GLP-1 och bieffekten med betydande viktminskning skulle visa sig bli guld värt. Om än det var en diabetesmedicin så började den användas för viktminskning. Det här gick förstås inte obemärkt förbi hos Novos ledning och 2022 lanserades semaglutidläkemedlet Wegovy som innehåller en högre dos och är specifikt godkänt för behandling av obesitas.

GLP-1 blev en guldgruva för Novo Nordisk

För Novo Nordisk som bolag har det varit en formidabel succé med genombrottet inom obesitas där omsättningen mer än fördubblats mellan 2021 och 2024 då omsättningen nådde 290 miljarder danska kronor, varav 74 procent hänförligt GLP-1. Endast 22 procent är dock klassad som obesitasbehandling då både Ozempic och Ribelsus (semaglutid i pillerform) förskrivs till diabetiker, om än en väsentlig del av dessa används av icke diabetiker för viktnedgång. Tack vare framgångarna inom GLP-1 femdubblades nästan aktiekursen.

Men sedan ett år tillbaka är det inte lika muntert. Kursen är ner 50 procent. Det beror bland annat på kapacitetsproblem och oro för Donald Trumps tullar och risken att Novo används som en bricka i Grönlandsfrågan.

Men den överlägset största anledningen stavas Eli Lilly. Den amerikanska konkurrenten med diabetesläkemedlet Mounjaro och obesitasläkemedlet Zepbound har nämligen visat sig mer effektiva för viktminskning än Novos preparat.

Konkurrens från Eli Lilly är emellertid inte något nytt fenomen. Redan 1923 var Eli Lilly först i världen med att kommersiellt producera insulin. Bolaget grundades också långt innan det av överste Eli Lilly 1876 i Indianapolis.

Mest känt är kanske bolaget för antidepressionspillret Prozac från 80-talet. Men genom åren har Eli Lilly gjort allt ifrån penicillin, antibiotika och vaccin från tiden omkring andra världskriget, till dagens läkemedel inom cancer, opioidberoende, schizofreni, alzheimer, diabetes och obesitas.

Eli Lilly var också tidiga inom GLP-1-området men med begränsade framgångar innan 2014 då Trulicity lanserades med dulaglutid som verksam substans inom behandlingen mot diabetes typ 2. Men precis som för Novo Nordisk var det bieffekten med vinstminskning som skulle bli den riktiga stora upptäckten. Mounjaro och Zepbound som godkändes för behandling av diabetes 2022 respektive obesitas 2023 har fördelen att den verksamma substansen, tirzepatid, verkar både på GLP-1 men också på det andra inkretinhormonet GIP, och har därför gett en större viktminskning.

Tillväxten i bolaget är också i huvudsak inom GLP-1 med Mounjaro och Zepbound som tillsammans ökade hela 165 procent i årets första kvartal. Med den skyhöga tillväxten utgjorde dessa 48 procent av omsättningen. I mars månad gick också Eli Lillys marknadsandel för antal recept i USA förbi Novo Nordisk till 53 procents andel mot 46 för Novo. Den utvecklingen verkar också fortsätta då veckodata från analystjänsten IQVIA pekar mot en 62-procentig marknadsandel i mitten på april.

Marknaden växer – kampen om recept och räckvidd

Succén har gett avtryck i Eli Lillys aktiekurs som rusat 140 procent de senaste tre åren, vilket gjort att börsvärdet på 660 miljarder dollar nu är högst i sektorn. Vi är onekligen i ett spännande skede i kampen om obesitasmarknaden. Under 2024 var Novo storebror med dubbelt så stor andel av den globala marknaden inom GLP-1, men Eli Lilly växer alltså klart snabbare i USA för stunden.

Den bilden bekräftades i Novos kvartalsrapport från förra veckan där obesitasförsäljningen steg 65 procent. För koncernen sänkte ledningen därmed tillväxtutsikterna för helåret med 3 procentenheter till 13-21 procent i lokal valuta. Rörelsemarginalprognosen lämnades intakt och aktien stängde dagen 1 procentenhet upp.

Redan innan rapporten fick Novo positiva nyheter där USA:s största apotek och läkemedelsförmedlare (pharmacy benefit manager) CVS valt att inte längre erbjuda Zepbound i listan av mediciner som täcks inom sjukförsäkringen. I stället, efter att ha förhandlat ner priset, erbjuds kunderna Novos Wegovy. Enligt vd Lars Fruergaard Jørgensen var det lägre priset inte avgörande utan istället Wegovys profil med ett visst skydd mot hjärt-och kärlsjukdomar samt fettlever.

Den enorma marknaden har också plats för flera spelare. Prognoserna går isär, men alla pekar på hög tillväxt. IQVIA räknar med att marknaden nära på femfaldigas till 150 miljarder dollar till 2035.

Jag tror att kopplingen mellan obesitas och andra allvarliga sjukdomar, inte minst hjärt- och kärlsjukdomar, men också ett antal cancerformer, gör att läkare kommer förskriva preparaten i bredare utsträckning i framtiden. I vissa studier har det påvisats gynnsamma effekter för hjärt- och kärlsjukdomar exempelvis.

Bieffekterna som vanligtvis är magproblem, illamående och kräkningar, varierar och även hur snabbt viktminskningen uppnås. Det i kombination med hur ofta läkemedlen behöver tas, i dag oftast veckovis, talar för att flera läkemedel i såväl sprutform som tabletter och verksamma substanser kommer finnas på marknaden över lång tid.

Nya behandlingsområden – och fler effekter

Eli Lillys vd David Ricks menar också att det kan lindra alkoholism eller andra missbruk då suget minskar. Kanske också sjukdomar i njure, lever samt alzheimer, demens med mera.

Den enorma marknaden attraherar också konkurrens. En mängd bolag forskar nu på egna preparat, inte minst Roche som tecknade ett jätteavtal med Zealand Pharma värt upp till 5,3 miljarder dollar. Omkring 2028 och framåt väntas konkurrerande bolag nå marknaden.

Novo och Eli Lilly ligger dock inte på latsidan. Exempelvis har Novo semaglutid i pillerform för obesitas som väntar på godkännande och ett GLP-1/ GIP-preparat i fas 2.

Cagrisema, som är en kombination av semaglutid och cagrilintid, är nästa förväntade storsäljare som väntas lanseras 2026/27. Här var förväntningarna högt ställda inför att fas 3-studien presenterades i december i fjol. Novoaktien rasade 21 procent efter att viktnedgången på 22,7 procent inte nådde marknadens förväntningar. Amycretin är en annan kandidat som visat bra resultat, men hittills endast i fas 2.

Eli Lilly har en mycket bred forskningsportfölj inom flera områden och inom obesitas görs studier med semaglutid, bimagrumab, tirzepatid samt jämförelsestudier av dessa.

Mest spännande är däremot det småmolekylära orforglipron i pillerform som visat på fina resultat i den första fas 3-studien. Det är den första småmolekylära läkemedelskandidaten som klarat en fas 3-studie inom GLP-1 i pillerform för obesitas. Novo har redan semaglutid för diabetes, men utvecklar också med Lexicon ett småmolekylärt alternativ. Tidigare har Pfizers försök misslyckats då risk för leverskador uppstått.

Investeringarna styr – men båda kan vinna

Ser vi till aktierna så har marknaden valt Eli Lilly som favorit med ett börsvärde på 740 miljarder dollar, mot Novo på motsvarande 282 miljarder dollar (1 900 miljarder danska kronor). På analytikerkårens estimat är värderingarna:

Vem som vinner slaget vet vi inte än, men med tanke på marknadens höga tillväxt kan båda bolagen bli vinnare. Med ökad konkurrens och patentutgångar så kommer marknaden segmenteras i lågpris- och premiumprodukter för flera applikationer. Betalningsviljan finns och forskning och utveckling är inget som kommer stanna av. Men en helt spikrak resa verkar det inte bli. Under gårdagens börsrally pressades istället både Novo och Eli Lilly efter att Trump meddelat att han avser sänka läkemedelspriser i USA med 30-80 procent. Det kan förstås hämma båda bolagen framöver, men samtidigt är utgången av det utspelet högst osäkert.

Ska man välja aktie så måste man ta in den stora värderingsskillnaden bolagen emellan och mitt stalltips är att det kommer pendla fram och tillbaka med framgångar såväl som motgångar. Men som värderingen indikerar så förefaller Eli Lilly onekligen vara i förarsätet för stunden. Jag skulle inte räkna ut Novo Nordisk.