Kvinnors hälsa är en ekonomisk fråga: ”Djupa ojämlikheter”

När Petra Persson påbörjade sin bana på Handelshögskolan i Stockholm såg hon inga självklara kopplingar mellan hälsa och ekonomi. Inte i Sverige, med socialförsäkringar, allmän sjukvård och sitt högkostnadsskydd. Bilden var att Sverige är jämlikt – till skillnad från många andra länder.

– Men när vi tittar på data är hälsa tätt förknippat med ekonomi. Sverige har fantastisk statistik där vi både kan se ekonomiska förutsättningar för individer och samtidigt följa deras hälsa. Djupa ojämlikheter finns, oavsett om vi studerar mortalitet, sjukdomstal eller hur tidigt cancer upptäcks, säger hon.

I dag är Petra Persson nationalekonom och associate professor vid Stanford University i USA samt affilierad forskare vid Institutet för näringslivsutveckling i Stockholm.

Det var egentligen medicin som först lockade henne. Nationalekonomin kom in lite av en slump. I skärningspunkten mellan medicin och ekonomi har hon hittat sitt forskningsfält.

– Jag studerar frågor som är relevanta för personer i min närhet, som infertilitet, klimakteriet och barns hälsa. Min vardag och verklighet inspirerar min forskning.

Klimakteriet och inkomsttappet

Det finns inte särskilt mycket forskning om de ekonomiska konsekvenserna av klimakteriet, trots det produktionsbortfall som exempelvis depressiva symtom kan leda till. Petra Persson och hennes kollegor har fått medial uppmärksamhet i flera länder med working paper-studien The menopause penalty, baserad på data från Norge och Sverige.

– Jag tror att klimakteriet generellt har varit ganska tabubelagt. Först på senare år har ämnet fått större utrymme i medierna. Nu har även ekonomerna börjat tänka mer på det, säger hon.

För några år sedan gjordes en undersökning vid University College London som visade att 50 procent av kvinnorna inte visste att deras symtom hade med klimakteriet att göra.

Petra Persson ser paralleller till studier om ”child penalties”, det vill säga inkomstbortfall efter barnafödande. De visar att inkomstbortfallet inte bara hör till den första tiden efter förlossningen utan kvarstår även när barnen blir äldre.

– Då blir det relevant att fråga vad som händer på den andra sidan av fertilitetsfönstret.

Petra Persson och hennes kollegor har följt kvinnor som söker vård för klimakterierelaterade vårdbesvär, och funnit att inkomsterna faller åren efter deras första vårdbesök. Metoden kontrollerar många faktorer, inklusive ålder. Inkomstminskningen är större än vad som kan förklaras av att kvinnorna blir äldre.

– Det blir ett större och större inkomstbortfall över tid. Fyra år senare har inkomsterna minskat med sju procent jämfört med året före vårdbesöket, säger Petra Persson.

Siffran kommer från Norge, där forskarna har tillgång till mer detaljerade hälsodata, men liknande mönster syns i svenska data.

Studien visar också på en möjlig väg framåt: bättre information om klimakteriebesvär och ökad tillgång till vård minskar inkomstbortfallet.

– Det visar att samhället kan göra insatser för att minska ”the menopause penalty”. Föräldraledighet och andra socialförsäkringar hjälper individer i livets övergångsperioder. Vi som samhälle kan tänka mer på att inte tappa kvinnorna i klimakteriet.

Barn, sjukskrivning och lönegap

Erica Lindahl är nationalekonom och forskare vid Institutet för arbetsmarknads och utbildningspolitisk utvärdering, IFAU. Hon beskriver det universella mönstret att kvinnors löne och inkomstutveckling försämras efter första barnet. En central förklaring är deltidsarbete. Även i Sverige, där kvinnor i hög utsträckning stannar kvar på arbetsmarknaden efter familjebildning, syns ett relativt stort lönegap.

Erica Lindahl har också studerat sjukskrivningar. Kvinnors sjukskrivning fördubblas efter första barnet, medan männens nivåer ligger stilla.

– Huvudförklaringen är inte sämre hälsa i traditionell mening utan att benägenheten att sjukskriva sig ökar. Tröskeln för att använda sjukförsäkringen sänks när kvinnor inte satsar lika mycket på jobbet helt enkelt.

Det handlar inte om fusk, förtydligar hon.

– Den som behöver ta hand om sin hälsa för att kunna ta hand om sina barn kan rationellt välja att sjukskriva sig. För individen kan det vara en bättre investering.

I en studie från 2021 undersökte hon huruvida det finns medicinska skäl att tro att hälsan försämras efter barnafödande. Slutsatsen är att de flesta kvinnor mår bra.

– Det var kanske inte så förvånande. Samtidigt finns en grupp med tidigare hälsoproblem där en förlossning kan utlösa ytterligare besvär. Gruppen har oftare sämre socioekonomiska villkor, så skillnaderna mellan olika grupper ökar när de fått barn.

Förlossningsskador och arbetsmarknaden

Evelina Linnros disputerade i nationalekonomi 2024 och hennes avhandling behandlade bland annat ekonomiska konsekvenser av förlossningsskador. I dag arbetar hon som kvantitativ analytiker på E-hälsomyndigheten.

– Jag är intresserad av reproduktiv hälsa i bred bemärkelse. Familjebildning är en central händelse i många människors liv och spelar en viktig roll i hur våra samhällen utvecklas, säger hon.

Den del av avhandlingen som rör förlossningsskador ingår i ett pågående forskningsprojekt där flera hypoteser prövas. Bland annat visar Evelina Linnros att kvinnor med allvarliga bristningar, så kallade grad 3 eller 4, får större inkomsttapp än andra.

– Effekten kan förstärkas av att det sällan går att sjukskriva sig eller förlänga föräldraledigheten vid en allvarlig bristning. Det är väldigt ovanligt att få det godkänt, trots att skadan kan orsaka mycket obehag och påverka livskvaliteten, säger Evelina Linnros.

Parallellt undersöker hon om arbetsförhållanden spelar roll. Kvinnor med fysiskt tunga jobb kan påverkas mer av en allvarlig bristning. Socioekonomiska faktorer kan även påverka tillgången till vård, vilket i sin tur kan ge sämre arbetsmarknadsutfall.

– Vi ser också att mödrar som får en allvarlig bristning har ett annat fertilitetsmönster. Att senarelägga nästa graviditet kan innebära snabbare återgång till arbete, men också förlängda småbarnsår och mindre utrymme för karriärutveckling.

Registerdata och vårdens variation

Alla förlossningsskador finns inte i det datamaterial som Evelina Linnros arbetar med. Grad 2-skador fick diagnoskod först 2020.

– Dem har vi inte studerat i nuläget, säger hon.

Alla studier som bygger på registerdata är beroende av att underlaget är av god kvalitet, understryker hon. Problem kan uppstå när data bygger på självrapportering eller när vårdpersonal inte registrerar alla åtgärder som vidtas. Om en insats inte förs in i journalsystemet finns det heller ingen möjlighet för forskare att i efterhand se att den har genomförts.

– Det är alltid ett svårt problem för forskare att lösa, om det finns över eller underregistrering. Vilka incitament styr hur registreringen sker? Det är något att fundera på, särskilt eftersom tilliten till svenska registerdata ofta är mycket hög.

I Sverige saknas dessutom möjlighet att forska på enskilda vårdutförare och hur de skiljer sig åt i vilka åtgärder de vidtar. Det finns inget sätt att identifiera enskilda läkare eller annan vårdpersonal, och det går inte att koppla specifika förlossningar till personal.

Hon hänvisar till en dansk studie som använder mer detaljerade vårddata. Där framgår att en stor del av variationen i utfall kan förklaras av skillnader mellan enskilda läkare.

– Lejonparten av skillnaderna beror på individuella beslut. Det visar att vem som är med dig i vårdrummet faktiskt kan ha stor betydelse.

Evelina Linnros ser fram emot fler studier av grad 2-bristningar, något som kräver longitudinella data.

– Det är många kvinnor som inte har fått hjälp för den typen av skador. De har inte ens registrerats. Det skulle vara värdefullt att titta på hur det går för den gruppen på arbetsmarknaden och vad de får för behandling.

Endometrios, vulvodyni och livsinkomster

Hanna Mühlrad är nationalekonom och biträdande lektor i epidemiologi på institutionen för global folkhälsa vid Karolinska institutet. Hon har länge arbetat med frågor som rör kvinnors och barns hälsa, med särskilt fokus på effektutvärdering inom hälso och sjukvården. Däribland kejsarsnitt, tillgång till abort och våld i nära relationer.

– Som hälsoekonom går det att använda många av nationalekonomins metoder för att analysera medicinska frågor. Det handlar inte bara om att identifiera samband mellan två fenomen, som kejsarsnitt och barns hälsa, utan om att faktiskt säga någonting om kausala samband, säger hon.

Hanna Mühlrad tycker att kvinnors hälsa borde få mer utrymme, eftersom det finns så många kunskapsluckor.

– Mycket av den ekonomiska litteraturen och den internationella forskningen utgår från män. Under min doktorandtid återkom jag ofta till samma fråga: Varför är det bara män i urvalet? Varför inkluderas inte kvinnor?

Hanna Mühlrad har forskat om de ekonomiska konsekvenserna av endometrios och vulvodyni, två relativt vanliga kvinnosjukdomar. Studierna bygger på registerdata från 35 000 kvinnor.

I en studie analyserade hon förvärvsinkomster och sjukpenning hos kvinnor med endometrios och vulvodyni och jämförde med kvinnor utan dessa diagnoser. Skillnaderna var betydande. Kvinnor med diagnoserna har oftare sjukpenning än kvinnor utan och på sikt också lägre förvärvsinkomster.

– Dessutom ser vi en omfattande samsjuklighet. Den psykiska ohälsan lyfts ofta fram, men i materialet framträder också en hög nivå av annan fysisk ohälsa som sällan diskuteras. Vi ser en överrepresentation i så gott som varje kategori, säger Hanna Mühlrad.

Hon kopplar resultaten till den pågående debatten om låga födelsetal. Kvinnor med vulvodyni eller endometrios har lägre fruktsamhet och får färre barn. Vulvodyni uppskattas drabba mellan 8 och 12 procent av alla kvinnor i fertil ålder. Men dess orsaker är fortfarande höljda i dunkel.

– Okunskapen skapar en massa teorier, och det tror jag ibland är till nackdel för patientgruppen.

Association eller effekt?

Enligt Hanna Mühlrad finns en tendens att normalisera olika tillstånd som kvinnor lider av. Att börja forska på sådant som tidigare bagatelliserats är ett sätt att bryta normaliseringen – och det behövs mer grundforskning.

– Ett psykosocialt fokus behöver inte vara fel i sig, eftersom många tillstånd innebär ett stort lidande. Men bara för att vi inte vet orsaken går det inte att dra slutsatsen att det beror på psykologiska faktorer. Ett starkt samband mellan psykisk ohälsa och vulvodyni är inte ett bevis för att den psykiska ohälsan orsakar eller vidmakthåller vulvodynin.

Om forskningen stannar vid psykologiska förklaringsmodeller riskerar medicinska genombrott att utebli, menar hon.

– Det är avgörande att skilja mellan association och effekt. Vi behöver mer preklinisk och klinisk forskning som undersöker biologiska mekanismer, särskilt när det gäller vulvodyni. I frånvaro av medicinsk vetenskap har beprövad erfarenhet fått bli allenarådande.

En uppenbar risk är att offentliga medel används till behandlingar vars effekter är osäkra, samtidigt som patienternas frustration ökar.

– Om det finns väldigt fasta föreställningar om vilka patienterna är skapas ingen nyfikenhet eller nya idéer.

Själv vill Hanna Mühlrad titta vidare på genetiska samband samt hur tillstånd som vulvodyni utvecklas över livscykeln.

– Vi måste i större skala testa de behandlingar vi tror på med randomiserade studier. Vilka har effekt? Därefter bör insatser som inte fungerar eller inte är kostnadseffektiva fasas ut, och resurser riktas mot att pröva nya angreppssätt.

Det finns ett ekonomiskt värde i ökad nyfikenhet, berättar Hanna Mühlrad. När hon undersöker arbetsmarknadsutfall synliggörs också samhällskostnaden.

– Resultaten visar på kostnader som dessa tillstånd och sjukdomar bidrar till. Även om det rör sig om associationer är det relevant. För en nationalekonom är det i sig ett viktigt perspektiv.